医药照护计划书

标题：医药照护计划书

一、基本信息

1. 患者姓名：张三
2. 患者年龄：45岁
3. 患者性别：男
4. 患者住址：北京市朝阳区

二、病情概述

5. 患者主诉：咳嗽、咳痰、气短、乏力
6. 患者既往史：无明显疾病史
7. 患者家族史：无明显家族病史

三、病史分析

8. 患者咳嗽、咳痰、气短、乏力已持续3天
9. 患者无明显诱因咳嗽、咳痰、气短、乏力
10. 患者无其他不适症状

四、体格检查

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1. 患者一般情况：神志清楚，精神可，体型正常，面色正常
12. 皮肤：色泽正常，弹性良好，无皮疹，无瘀斑，无水肿
13. 神经系统：生理反射正常，无异常体征
14. 肺：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，无干湿罗音
15. 心：心率齐，心音清晰，无杂音

五、辅助检查

16. 实验室检查：白细胞总数正常，分类正常，血沉正常，C-反应蛋白正常
17. 胸部X光：肺部纹理清晰，无明显异常
18. 超声心动图：心脏大小、形态、心率、心排血量等指标均正常

六、诊断

19. 根据患者的症状、体征和实验室检查结果，考虑到患者可能患有普通感冒
20. 普通感冒是一种由感冒病毒引起的呼吸道疾病，常见症状包括咳嗽、咳痰、气短、乏力等

七、治疗原则

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1. 患者目前症状较轻，无需特殊治疗
22. 患者应保持良好的生活习惯，注意休息，多饮水，保持营养均衡
23. 患者如症状加重，应尽快就医

八、处方药物

24. 药品名称：咳嗽颗粒
25. 药品用法：每日3次，每次10克
26. 药品用量：连续服用7天
27. 注意事项：避免与其他药物相互作用，如不宜与利他林、伪麻黄碱等药物合用

九、随访

28. 患者应于每天早上、中午、晚上分别测量体温，记录下来
29. 患者应保持良好的生活习惯，注意饮食、休息等
30. 患者如症状发生改变，应及时就医