客户问诊方案表格模板

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一、基本信息

1.患者姓名：__________________________
2. 性别：__________________________
3. 年龄：__________________________
4. 联系电话：__________________________
5. 预约时间：__________________________

二、病情描述

1.症状：__________________________
2. 持续时间：__________________________
3. 加重或减轻因素：__________________________
4. 伴随症状：__________________________

三、病史

1.过去的健康状况：__________________________
2. 家族病史：__________________________
3. 药物过敏史：__________________________
4. 手术史：__________________________
5. 其他疾病史：__________________________

四、饮食情况

1.早餐：__________________________
2. 午餐：__________________________
3. 晚餐：__________________________
4. 加餐：__________________________
5. 饮料：__________________________ 五、锻炼情况

1.每天锻炼时间：__________________________
2. 锻炼方式：__________________________
3. 锻炼强度：__________________________ 六、睡眠情况

1.每天睡眠时间：__________________________
2. 睡眠质量：__________________________
3. 失眠或嗜睡情况：__________________________ 七、心理状况

1.焦虑程度：__________________________
2. 抑郁症状：__________________________
3. 情绪波动：__________________________ 八、其他情况

1.是否有其他疾病：__________________________
2. 是否接受过相关治疗：__________________________
3. 是否有其他药物或治疗史：__________________________ 九、医生要求或需要注意的事项

1.需要特别注意的事项：__________________________
2. 需要向医生询问的问题：__________________________

填写说明

1.请根据实际情况填写表格。
2. 如果患者病情加重或减轻，请立即联系医生。
3. 请如实填写，如有虚假，后果自负。

示例

患者姓名：张三 性别：男 年龄：45 联系电话：13888888888 预约时间：2023年2月25日上午9点 病情描述： 症状：咳嗽、咳痰、气喘 持续时间：1个月 加重或减轻因素：感冒 伴随症状：无 病史：

1.过去的健康状况：良好
2. 家族病史：无
3. 药物过敏史：无
4. 手术史：无
5. 其他疾病史：无 饮食情况：

1.早餐：牛奶、鸡蛋、面包
2. 午餐：米饭、鱼、蔬菜
3. 晚餐：米饭、鸡、蔬菜
4. 加餐：水果、坚果
5. 饮料：白开水、茶、牛奶 锻炼情况：

1.每天锻炼时间：30分钟
2. 锻炼方式：散步、慢跑
3. 锻炼强度：适中 睡眠情况：

1.每天睡眠时间：7小时
2. 睡眠质量：良好
3. 失眠或嗜睡情况：无 心理状况：

1.焦虑程度：无
2. 抑郁症状：无
3. 情绪波动：无 其他情况：

1.是否有其他疾病：无
2. 是否接受过相关治疗：无
3. 是否有其他药物或治疗史：无