门诊输液计划书
一、患者信息
患者：张三
性别：男
年龄：45岁
婚姻状况：已婚
职业：个体户
收入：不稳定
二、诊断
患者主诉：间断发热、咳嗽、纳差、乏力，近2天症状加重，咳嗽、咳痰量增多，痰为黏液性痰，伴有胸痛、气促。查体：T 38.5℃，P 120次/分，R 28次/分，BP 120/80mmHg。
三、体征
神志清楚，精神可，体型正常，面色正常，步态正常，无明显异常。
四、辅助检查
1. 血常规：白细胞总数正常，分类正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，白细胞计数升高。
2. 尿常规：尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿胆原正常，尿潜血阴性，尿液比重正常。
3. 肝功能：谷丙转氨酶正常，谷草转氨酶正常，总胆红素正常，直接胆红素正常。
4. 肾功能：尿素氮正常，肌酐正常，尿酸正常。
5. 胸部X线：显示胸腔积液。
五、诊断依据
1. 临床表现：患者有发热、咳嗽、纳差、乏力等症状，近2天症状加重，咳嗽、咳痰量增多，痰为黏液性痰，伴有胸痛、气促。查体：T 38.5℃，P 120次/分，R 28次/分，BP 120/80mmHg。
2. 辅助检查：患者有血常规、尿常规、肝功能、肾功能异常，以及胸部X线显示胸腔积液。
3. 胸部X线显示胸腔积液，结合临床表现和检查结果，考虑胸膜炎。
六、治疗原则
1. 抗感染治疗：根据患者血常规结果，考虑感染病原体为肺炎支原体，给予大环内酯类抗生素，如阿奇霉素等。
2. 抗炎治疗：患者有明显的胸痛、气促等症状，给予布洛芬等非甾体抗炎药物。
3. 对症治疗：患者纳差、乏力，给予维生素B、维生素C等支持疗法。
4. 休息：患者有发热、咳嗽等症状，给予足够的休息。
七、用药方法
1. 静脉推注：阿奇霉素，每日1次，连用3天；布洛芬，每日3次，每次100mg。
2. 口服：阿奇霉素，每次2g，每日3次；布洛芬，每次200mg，每日3次。
3. 支持疗法：维生素B4 1片，每日3次；维生素C 1片，每日3次。
八、随访
患者需要定期随访，观察病情变化，及时调整治疗方案，并注意观察药物不良反应。
九、医嘱
1. 请患者遵守医嘱，按时服药，不得自行停药或更换药物。
2. 保持良好的生活习惯，加强锻炼，保持充足的睡眠。
3. 饮食清淡，多吃蔬菜水果，避免油腻、辛辣等刺激性食物。
4. 如出现恶心、呕吐、皮肤瘙痒等症状，立即告知医生。
