骨科合理诊疗方案模板
一、患者信息
1.患者姓名:张三
2. 性别:男
3. 年龄:45岁
4. 婚姻状况:已婚
5. 工作:个体户
6. 收入:中等
二、病情描述
患者因为摔伤致左髋部肿胀、疼痛,活动受限,现来医院就诊。
三、检查检查
1.体格检查:
(1)一般情况:神志清楚,精神可,体型正常,面色正常,步态正常。
(2)皮肤:色泽正常,弹性良好,无皮疹,无瘀斑,无水肿。
(3)神经系统:生理反射正常,无异常体征。
(4)肺:呼吸平稳,双肺呼吸音清晰,无干湿罗音。
(5)心脏:心率齐,心音清晰,无杂音。
(6)腹部:腹部平坦,无压痛,无反跳痛,无肝浊音界。
(7)关节:髋关节无压痛,无红肿,关节活动受限
(+),被动活动受限
(+)。
2. 实验室检查:
(1)白细胞计数:4.5×109/L,中性粒细胞比例80%,血红蛋白120g/L,血细胞比容30%,总补氧量2L/min。
(2)C反应蛋白:150mg/L,白蛋白40g/L,球蛋白30g/L,C3:80U/ml,C4:160U/ml。
(3)尿常规:尿蛋白阴性,尿糖阴性,尿胆原正常,尿潜血阴性。
四、诊断
根据患者摔伤致左髋部肿胀、疼痛,活动受限,以及体格检查和实验室检查结果,考虑为髋关节后脱位。
五、治疗
1.保守治疗:
(1)休息:绝对卧床休息,避免站立、行走、负重活动,以免加重髋部疼痛。
(2)髋关节后脱位复位:采用手法复位,即助手站在患侧,将髋部倒置,在髂腰肌和内收肌止点处用手法向上推拉,将髋部复位。
(3)髋关节稳定:行髋关节稳定术,包括髋关节囊内翻、髋臼及髋关节韧带加强等手术。
2. 手术治疗:
根据患者具体情况,如髋关节后脱位合并股骨颈或粗隆间径过短等问题,可能需要手术治疗。
六、诊疗方案
1.休息:绝对卧床休息,避免站立、行走、负重活动,以免加重髋部疼痛。
2. 髋关节后脱位复位:采用手法复位,即助手站在患侧,将髋部倒置,在髂腰肌和内收肌止点处用手法向上推拉,将髋部复位。
3. 髋关节稳定:行髋关节稳定术,包括髋关节囊内翻、髋臼及髋关节韧带加强等手术。
4. 手术治疗:根据患者具体情况,如髋关节后脱位合并股骨颈或粗隆间径过短等问题,可能需要手术治疗。